1、寫明申請人與被申請人基本信息：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯(lián)系方式，單位或住址；2、申請事項：寫明行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。3、申請理由：簡要陳述醫(yī)療糾紛基本情況。最后申請人簽字，注明申請日期。《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。第一千二百一十九條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說
1、寫明申請人與被申請人基本信息：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯(lián)系方式，單位或住址；
2、申請事項：寫明行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
3、申請理由：簡要陳述醫(yī)療糾紛基本情況。
最后申請人簽字，注明申請日期。
《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。
第一千二百一十九條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。
醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。
