隨著全面二孩、三孩政策的推行，越來越多的高齡女性加入試管助孕大軍。然而，試管嬰兒也不是“救命稻草”，輔助生殖歸根結(jié)底還是輔助，關(guān)鍵還是在年齡、自身情況等。由于高齡“硬傷以及身體情況和年輕時的”不可同日而語“，就注定了高齡試管求子道路的不易與艱辛。
不過，雖然高齡生育困境擺在眼前，但并不意味著我們就束手無措求子“隨緣”。2019 年，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會頒布了《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》。今天我們就指南總結(jié)了10條抱娃建議，讓姐妹們少走彎路順利上岸！
01 關(guān)于高齡女性不孕癥評估的時間及內(nèi)容
考慮到女性卵巢儲備在35歲后急劇下降， 國際上多個指南均指出，對高齡女性應(yīng)將不孕評估的時間提前，建議如果試孕6個月未孕，即可進行不孕癥的全面評估和治療，同時還應(yīng)對卵巢儲備功能進行評估。對于≥40 歲的女性，該評估還需提前，如果有需要也可以采用 AＲT 以縮短達到妊娠的時間。
02 關(guān)于高齡不孕患者卵巢儲備功能評估
由于卵巢儲備評估相關(guān)文獻所用的方法其預(yù)測指標(biāo)閾值沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國際尚無卵巢儲備功能低下的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此指南也未能制訂卵巢儲備功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
目前常用的卵巢儲備功能評估方法按預(yù)測價值由高至低依次為 AMH、AFC、 FSH、年齡、基礎(chǔ) FSH /黃體生成素( LH) 比值。AFC 或 AMH 為優(yōu)先推薦評估指標(biāo)，基礎(chǔ) FSH 水平和 INHB 有中等預(yù)測準(zhǔn)確性，而基礎(chǔ) E2、年齡、BMI不推薦作為預(yù)測指標(biāo)。
不推薦 INHB 為預(yù)測指標(biāo)。需要綜合評估這些指標(biāo)。
03 關(guān)于改善卵巢功能的干預(yù)措施對高齡婦女妊娠結(jié)局的影響
指南指出，針對卵巢儲備功能低下患者，脫氫表雄酮( DHEA) 、生長激素( GH) 可能能夠改善卵巢的反應(yīng)性，提高卵子或胚胎質(zhì)量，增加獲卵數(shù)，提高臨床妊娠率，但目前證據(jù)尚不充分 。
有關(guān)DHEA 改善卵巢儲備功能的4篇系統(tǒng)評價未進行年齡分層。其中3篇表明 DHEA 可提高卵巢儲備功能不足患者的臨床妊娠率，但卵巢反應(yīng)性相關(guān)指標(biāo)結(jié)果有所不同; 流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
2篇系統(tǒng)評價和1篇隨機對照研究表明，有較弱的證據(jù)提示 GH 可能提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率， 增加卵巢反應(yīng)性，不良反應(yīng)發(fā)生率低。而在 2019 年 ESHRE 卵巢刺激的指南中，也是對卵巢低反應(yīng)者弱推薦使用 GH，但ＲCT 樣本量小，證據(jù)有限，存在劑量混亂及缺乏長期安全性研究的問題。
04 關(guān)于高齡不孕患者ART選擇
年齡與 IUI 治療后的妊娠率密切相關(guān)，對于≥30 歲的女性，其 IUI 臨床妊娠率隨年齡增長而逐漸下降，≥40 歲者尤其明顯。故對于≥40 歲患者不建議行 IUI 治療，而應(yīng)該直接進行 IVF 以提高妊娠機會 。
我國的多個RCT及回顧性研究均顯示，≥ 40歲組 IUI 治療的臨床妊娠率明顯降低，而 IVF治療則有更高的臨床妊娠率，因此推薦≥40 歲的不孕患者直接采用IVF治療。
05 關(guān)于促排中使用LH對高齡女性助孕結(jié)局的影響
對于≥35 歲且使用長方案進行控制性超促排卵的高齡女性，推薦在卵泡中晚期 LH＜ 2 U/L時添加重組促黃體生成素( r-LH) ，以提高臨床妊娠率與胚胎種植率等指標(biāo)，改善助孕結(jié)局 。
需要注意的是，對于≥35 歲且使用拮抗劑方案進行控制性超促排卵的高齡女性，尚無證據(jù)顯示添加 r-LH 有利于其妊娠結(jié)局。
06 關(guān)于高齡女性 IVF 時授精方式的選擇
卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)( ICSI) 不能改善高齡女性 ART的結(jié)局，選擇IVF還是ICSI與患者年齡無關(guān) 。
對于非男性因素導(dǎo)致不孕的患者，ICSI 與 IVF 相比，并沒有改善受精后的妊娠結(jié)局，而相同周期 ICSI 費用比IVF高，因此不推薦對非男性因素的高齡女性實施 ICSI 授精。
07 關(guān)于高齡女性是否要做三代試管篩查
對接受ART的高齡女性，在考慮進行PGS之前，應(yīng)該提供有關(guān)PGS利弊的詳細信息，以幫助其確定是否有必要進行該項篩查 。
對接受ART的高齡女性，進行 PGS可提高胚胎種植率、持續(xù)妊娠率，但存在不同程度的誤診率（嵌合胚胎導(dǎo)致誤診）及對胚胎的損傷風(fēng)險。
但是，＞38 歲或有反復(fù)種植失敗、反復(fù)自然流產(chǎn)史的高齡女性推薦 PGS 篩查。
08 關(guān)于高齡不孕患者胚胎移植數(shù)量
對于預(yù)后情況良好的35-37 歲女性，建議選擇單胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母嬰并發(fā)癥。
對于預(yù)后情況不佳或＞37 歲的女性，可考慮雙胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險。
回顧性及前瞻性的大樣本隊列研究均表明，35- 37 歲預(yù)后較差的女性( IVF 周期失敗史、無冷 凍胚胎) 、37- 40 歲預(yù)后一般的女性和＞40 歲的女性， 雙胚胎移植比單胚胎移植有著更好的圍產(chǎn)期結(jié)局，活產(chǎn)率增加。
與三胚胎移植相比，多胎妊娠率、早產(chǎn)率、 低體質(zhì)量兒率發(fā)生風(fēng)險顯著降低。
09 關(guān)于高齡女性 IVF 后黃體支持的選擇
對于進行ART的高齡女性，可肌內(nèi)注射、陰道用藥或口服黃體酮的形式進行黃體支持，尚無證據(jù)證明不同的黃體支持用藥途徑在活產(chǎn)率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率及多胎妊娠率等方面存在統(tǒng)計學(xué)差異 。
黃體酮肌內(nèi)注射時局部會產(chǎn)生硬結(jié)、紅腫、感 染等不良反應(yīng)，且隨著用藥劑量的增大，不良反應(yīng)發(fā)生率增高 。
黃體支持途徑存在患者偏好，使用時可根據(jù)患者意愿進行選擇。
10 關(guān)于減胎
建議雙胎妊娠的高齡女性接受減胎術(shù)，將雙胎減為單胎，可降低早產(chǎn)率和新生兒低體質(zhì)量發(fā)生率，提高足月產(chǎn)率、平均妊娠孕周和新生兒體質(zhì)量均值。若患者不愿意接受減胎，應(yīng)向其充分告知可能風(fēng)險 。
建議減胎時機為孕早期或孕中期，尤其是具有高危因素( ≥40 歲高齡，或有反復(fù)胚胎自然流產(chǎn)、遺傳病家族史或有分娩遺傳病胎兒高風(fēng)險) 的 女性可考慮期待至孕中期行減胎術(shù)。
以上就是對指南建議的總結(jié)，不過需要注意的是，由于由于證據(jù)相對缺乏或不確定，部分推薦意見為弱推薦，提示臨床醫(yī)生應(yīng)對根據(jù)患者酌情處理，建議今后相關(guān)機構(gòu)開展高質(zhì)量的臨床研究。
