卵巢儲備和功能減退的婦女生育能力低下是生殖醫(yī)學(xué)臨床的熱點和難點。國際和國內(nèi)都制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在懷孕援助策略和計劃上存在很大的爭議和差異。你需要幫助懷孕嗎？如何幫助懷孕？

如何制定合理的促排卵方案？各種方案的性價比好壞？有最好的助孕方案嗎？

9年來，我們實踐了7000多個微刺激和自然周期，分享了DOR婦女的助孕策略。

卵巢功能減退有最好的助孕方案嗎？

卵巢功能不全（POI）或卵巢儲備減少（DOR）這是我們對卵巢功能下降的常用描述，是一種與年齡相關(guān)的卵巢退行性改變，約占不孕婦女的10%。

2017年1月22日，國家衛(wèi)生計生委二孩政策實施情況新聞發(fā)布會指出，約60%的目標(biāo)人群符合生育條件，35歲以上，50%以上。2014年，CDC全國輔助生殖技術(shù)（ART）數(shù)據(jù)顯示，40歲以上和DOR的婦女約占孕婦的30%。

DOR婦女生育能力低下已成為臨床生殖醫(yī)學(xué)的熱點和難點，輔助生殖技術(shù)的巨大進步仍不能顯著改善DOR婦女懷孕的結(jié)果。

原發(fā)性卵巢功能不全（POI），特別是指40歲前至少4個月的女性閉經(jīng)，血清中的卵泡刺激素（FSH）水平升高25 IU/L，伴有不同程度的低雌激素癥狀，主要針對病理性卵巢功能不全的診斷，涉及遺傳學(xué)、免疫學(xué)、醫(yī)源性等原因。POI在早期階段，約50%的患者仍有間歇性排卵，其中5~10%的患者可能有自然懷孕和分娩的機會。
卵巢儲備下降（DOR）指卵巢儲備狀態(tài)的描述，卵巢竇卵泡計數(shù)5~7個，血清AMH水平0.5~1.1 ng/ml，不考慮病因和年齡，理論上應(yīng)包括POI患者，對不孕癥的治療和預(yù)測絕經(jīng)有重要參考。
卵巢低反應(yīng)（POR）它是指卵巢對藥物刺激反應(yīng)不良的評估。使用常規(guī)排卵藥物后，以卵泡生長的數(shù)量為指標(biāo)，是卵巢功能的測定指標(biāo)。
無論卵巢儲備下降的原因是什么，它都代表了卵巢退化的老化過程和生育能力的最終階段，表明了懷孕援助的困難和挑戰(zhàn)。目前，輔助生殖技術(shù)是對這類患者的推薦治療。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗和觀察研究，治療策略和方案存在許多爭議和共識。

1、對于卵巢功能減退的女性，是否還有自然懷孕的機會？這是做的嗎？IUI(人工授精)，或者做IVF(試管嬰兒)好嗎？

大量對卵泡發(fā)育生理學(xué)的研究證實，在DOR女性中，卵泡的數(shù)量和質(zhì)量顯著下降，自然妊娠的概率顯著較低，流產(chǎn)和胎兒畸形的概率增加，但并非絕對不是自然妊娠。

雖然對于40歲以上的不孕患者或卵巢功能減退的婦女，醫(yī)生會推薦輔助生殖技術(shù)來幫助懷孕，但目的只是提供盡快懷孕的機會，而不是唯一的“救命稻草”。體外受精技術(shù)不能避免與年齡相關(guān)的染色體異常引起的流產(chǎn)。

研究表明，與IUI相比，對DOR女性進行IVF助孕的性價比似乎更高，分別對148例和141例進行IVF和IUI懷孕援助的對照研究發(fā)現(xiàn)，如果只有一個成熟的卵泡，這兩種懷孕援助的結(jié)果是相似的，如果有兩個成熟的卵泡，試管受精的結(jié)果有顯著的優(yōu)勢。
因此，對于DOR女性，我們建議試管嬰兒幫助懷孕，同時鼓勵她們在懷孕間隙積極嘗試懷孕。助孕方法是第一推動方法。IVF。

2、DOR女性IVF促排卵方案，是大劑量刺激爭取受孕機會，還是多次微刺激等待隨機成功。

大量關(guān)于卵巢刺激的生理機制的研究證明，大劑量的促性腺激素并沒有增加DOR女性的懷孕機會；一些研究認(rèn)為，大劑量的促排卵可以增加DOR女性懷孕的機會。
事實上，這兩個結(jié)局可能需要針對不同程度的DOR女性。對于卵巢指標(biāo)合格的42歲女性，第一個周期可以適當(dāng)使用常規(guī)或溫和的方案刺激，盡快懷孕；對于明顯的DOR或老年婦女，增加排卵藥物劑量并不能增加卵子數(shù)量和活產(chǎn)率，但可能會導(dǎo)致卵母細胞質(zhì)量低下。
最近對靈長類動物的一項研究表明，常規(guī)劑量促排卵3~4次，5年后卵泡細胞線粒體結(jié)構(gòu)仍無法恢復(fù)正常，處于紊亂和功能障礙狀態(tài)；多項臨床研究也證實，大劑量卵巢刺激可能加速卵母細胞質(zhì)量差，增加遺傳物質(zhì)的不穩(wěn)定性。

DOR女性的卵泡募集模式在每個月經(jīng)周期中都是不一致的、隨機的、偶然的，所以她們可以在微刺激和自然周期中保持幾個周期的卵子，并努力等待獲得高質(zhì)量卵母細胞的機會，而不會對卵巢造成過度的刺激損傷。

自2008年以來，我們中心實踐了7000多個自然周期和微刺激周期，平均每個周期獲得2.1個卵子，每個移植周期的妊娠率保持在~30%，自然流產(chǎn)率為12%。

統(tǒng)計4個取卵周期的累計妊娠率為72%；如果加上所有中途退出助孕的患者的統(tǒng)計，4個取卵周期的累計妊娠率為~45%。

因此，合理推測，DOR婦女每四個取卵周期的累計妊娠率應(yīng)在45%和72%之間。

3、DOR婦女治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

建議使用溫和、舒適、安全的單胎足月累計活產(chǎn)率指標(biāo)，在有限的1~2年內(nèi)完成至少4次取卵，獲得累計活產(chǎn)率~50%的機會，縮短妊娠時間。不建議積累冷凍胚胎，也不建議增加胚胎的操作步驟。
完成至少4個周期的卵子需要一個相對長期和全面的成本性能計算，這需要醫(yī)生和病人的耐心和堅持。個性化的評估和設(shè)計對DOR婦女的刺激計劃至關(guān)重要，以確保新鮮周期移植的微刺激計劃，必要時考慮原核期移植、冷凍胚胎和囊胚培養(yǎng)。
總之，世界對卵巢DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)達成共識，其誘導(dǎo)排卵方案存在很大的爭議和差異。我們推薦微刺激方案誘導(dǎo)排卵策略，在盡可能短的時間內(nèi)完成一定數(shù)量的胚胎移植，降低臨床并發(fā)癥和成本，節(jié)省患者時間，提高卵母細胞利用率，最終獲得健康的足月單胎活產(chǎn)。