凍融胚胎移植（Ｆ－ＥＴ）是輔助生殖技術(shù)中的重要組成部分，其在降低多胎率、提高累積妊娠率，預(yù)防卵巢過度刺激綜合征等方面起著重要作用。為了進(jìn)一步改善 Ｆ－ＥＴ 的結(jié)局，了解自然周期和人工周期方案的選擇與治療結(jié)局的關(guān)聯(lián)。本研究對我院生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行 Ｆ－ＥＴ 的２６４個(gè)周期進(jìn)行回顧性分析，探討自然周期和人工周期方案的選擇在 Ｆ－ＥＴ 結(jié)局上是否存在差別。

資料與方法

１　一般資料　

２００９年１月至２０１１年１月在我科進(jìn)行 Ｆ－ＥＴ 的２６４個(gè)周期，患者年齡２２～４５歲，不孕年限１～１６年。根據(jù)患者月經(jīng)是否規(guī)律，有無正常排卵及子宮內(nèi) 膜生長情 況 分為自然 周 期組和人工周期組。自然周期組包括既往月經(jīng)規(guī)律、排卵正常、子宮內(nèi)膜生長良好者；人工周期組包括既往月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙、子宮內(nèi)膜生長不良者。

２　方　法　

①凍融胚胎的選擇：

取卵周期采用常規(guī)超促排卵方案，即長方案或短方案，取卵后根據(jù)患者情況采用體外受精－胚胎移植或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射受精，并進(jìn)行胚胎培養(yǎng)，取卵后第２～３天移植胚胎，將剩余的胚胎（３級(jí)以上）進(jìn)行程序化冷凍保存，采用常規(guī)的快速復(fù)溫法復(fù)蘇胚胎，復(fù)蘇后胚胎存活細(xì)胞＞５０％總細(xì)胞數(shù)，孵育２ｈ后進(jìn)行移植。胚胎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：根據(jù)胚胎生長速度（Ｄ２指受精后３９～４２ｈ，即胚胎第２天，為２～４細(xì)胞，Ｄ３即胚胎第３天，為４～８細(xì)胞）、生長大小是否均勻、顆粒現(xiàn)象、碎片情況等進(jìn)行胚胎分級(jí)，參考 Ｔｈｏｒｉｒ［１］及國內(nèi)其他實(shí)驗(yàn)室的評分標(biāo)準(zhǔn)，將分裂期 胚 胎 分 為 ４ 級(jí)。１ 級(jí)，分 裂 球 大 小 均 等、透亮、無碎片；２級(jí)，分裂球大小不均，碎片＜１０％；３級(jí)，分裂球大小不均，碎片１０％～５０％；４級(jí)，分裂球大小不均，碎片＞５０％。

②胚胎移植前子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備：

自然周期組：月經(jīng)第１０～１２天常規(guī)超聲檢查，觀察有無優(yōu)勢卵泡生長，以后繼續(xù) Ｂ 超監(jiān)測至自然排卵或肌肉注射絨毛膜促性腺激素（ＨＣＧ），排卵后２～３ｄ移植胚胎。人工周期組：月經(jīng)第３～５天口服戊酸雌二醇，根據(jù)患者以往 內(nèi) 膜 情 況，選 擇 不 同 起 始 劑 量 （２～８ｍｇ／ｄ），服用５～６ｄ后行Ｂ超檢查，觀察子宮內(nèi)膜厚度及評價(jià)子宮內(nèi)膜生長速度，并適當(dāng)調(diào)整劑量，超聲監(jiān)測至子宮內(nèi)膜厚度≥８ｍｍ 時(shí)肌注黃體酮（４０ｍｇ／ｄ）使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，２～３ｄ后移植胚胎。

③ 胚胎移植后黃體支持及妊娠的判斷：

自然周期組：移植后根據(jù)注射ＨＣＧ日的雌二醇（Ｅ２）進(jìn)行黃體支持。每日肌肉注射黃體酮４０～６０ｍｇ，連續(xù)１４ｄ。移植后１４ｄ晨抽血查β－ＨＣＧ（化學(xué)發(fā)光免疫分析法，康源公司，美國），若 ＞１０ＩＵ／ｍｌ則為妊娠；５周后行Ｂ超檢查，若見宮內(nèi)孕囊和卵黃囊者則為臨床妊娠，黃體支持至妊娠１０周，定期隨訪至分娩。超聲檢查未見孕囊且復(fù)查血β－ＨＣＧ升高不明顯或下降者為生化妊娠。人工周期組：移植后繼續(xù)服用戊酸雌二醇及每日肌肉注射黃體酮 ４０～６０ｍｇ，連續(xù)１４ｄ。妊娠的判斷方法同自然周期組。

３　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 ＳＰＳＳ１３．０統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ２檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

本研究對 ２６４個(gè) Ｆ－ＥＴ 周期進(jìn)行分析，剔出因胚胎解凍后無存活胚胎而取消周期者，共移植胚胎 ５９３個(gè)，胚胎級(jí)別均在３級(jí)以上。其中自然周期組移植周期１８０個(gè)，移植胚胎 ４０１個(gè)；人工周期組移植周期 ８４個(gè)，移植胚胎１９２個(gè)。

１　自然周期組和人工周期組患者基本情況比較見表１。兩組患者的年齡、不孕年限、周期第３天基礎(chǔ) Ｅ２值、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植胚胎級(jí)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）；兩組基礎(chǔ)促卵泡素（ＦＳＨ）水平、基礎(chǔ)黃體生成素（ＬＨ）水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。

２　自然周期組和人工周期組移植胚胎質(zhì)量比較見表２。移植胚胎中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)胚胎為可移植胚胎，自然周期組和人工周期組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)胚胎分別為 ３１．９２％ 對 ３１．２５％，４０．８９％ 對 ４２．１９％，２７．１９％對２６．５６％，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）

３　自然周期組和人工周期組臨床結(jié)局比較見表３。兩組間胚胎種植率（２９．４％對３１．３％）、生化妊娠率（５１．１％對４７．６％）、臨床妊娠率（３７．２％ 對３５．７％）、流產(chǎn)率（１３．４％ 對１３．３％）、多胎率（１６．４％ 對１６．７％）及分娩率（８２．１％對８０．０％）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。

注：胚胎種植率＝孕囊數(shù)／移植胚胎數(shù)；生化妊娠率＝生化妊娠周期數(shù)／移植周期數(shù)；臨床妊娠率＝臨床妊娠周 期 數(shù)／移 植 周 期 數(shù)；流 產(chǎn) 率 ＝ 流 產(chǎn) 周 期 數(shù)／臨 床妊娠周期數(shù)；多胎率＝多胎周期數(shù)／臨床妊娠周期數(shù)；分娩率＝分娩數(shù)（妊娠２８周以后，包括死產(chǎn)和死胎）／臨床妊娠數(shù)

討　論

１　各種用藥方案對 Ｆ－ＥＴ 結(jié)局的影響，目前已有許多報(bào)道稱在 Ｆ－ＥＴ 過程中，采用自然周期法或人工周期法可獲得相似的種植率和妊娠率［２］。但自然周期符合生理狀態(tài)，有規(guī)律月經(jīng)并排卵者盡量采用自然周期法，既符合胚胎著床的生理要求，又可減少周期藥物使用給患者帶來的痛苦及增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也有一些學(xué)者認(rèn)為在月經(jīng)規(guī)律的患者中采用自然周期方案能取得較人工周期方案更高的妊娠率［３］。我們的研究發(fā)現(xiàn) Ｆ－ＥＴ 周期中采用自然周期法或人工周期法能夠得到相似的移植結(jié)局。人工周期通過模擬生理狀態(tài)血清激素變化，使血清雌激素水平升高與內(nèi)膜厚度增加同步化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為接受狀態(tài)，與胚胎發(fā)育同步。Ｇｈｏｂａｒａ等［４］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，采用促 性腺激素釋放激素（ＧｎＲＨ－ａ）降調(diào)的人工周期與未采用ＧｎＲＨ－ａ降調(diào)的人工周期相比，前者臨床妊娠率明顯升高，但 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異；克 羅 米 芬 加 人 尿 促 性 素（ＨＭＧ）組與 ＨＭＧ 組相比，ＨＭＧ 組臨床妊娠率高，周期取消率和多胎妊娠率低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究認(rèn)為各種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案臨床結(jié)局無顯著差異。Ｄａｌ等［５］研究認(rèn)為人工周期采用 ＧｎＲＨ－ａ降調(diào)與不采用 Ｇｎ－ＲＨ－ａ降調(diào)，臨床妊娠率、流產(chǎn)率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但 Ｈｉｌｌ等［６］研究認(rèn)為采用 ＧｎＲＨ－ａ降調(diào)的人工周期與未采用ＧｎＲＨ－ａ降調(diào)的人工周期相比，能顯著提高活產(chǎn)率。可能與 ＧｎＲＨ－ａ及 ＨＣＧ 促進(jìn)卵母細(xì)胞最終成熟，對冷凍解凍胚胎臨床妊娠率的影響有關(guān)。Ｍｅｒｖｉｅｌ等［７］研究認(rèn)為解凍胚胎的內(nèi)膜準(zhǔn)備采用 ＧｎＲＨ－ａ及卵泡刺激素（ＦＳＨ）方案，與自然周期相比，臨床妊娠率統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。本研究自然周期和人工周期方案在 Ｆ－ＥＴ 中的臨床結(jié)局相似。

２　移植胚胎數(shù)量和質(zhì)量對 Ｆ－ＥＴ 結(jié)局的影響恰當(dāng)?shù)囊浦才咛?shù)量，即不影響妊娠率，也可控制多胎妊娠率在合適的范圍。Ｐａｎｄｉａｎ等［８］研究認(rèn)為單個(gè)胚胎移植明顯降低了多胎率，但也降低了出生率。Ｊｉａｎｇ等［９］認(rèn)為＜３５歲婦女解凍胚胎移植 ２ 個(gè)與 ３ 個(gè)相比較，能減少多胎率，并有相 似的妊娠率。Ｍｉｎ 等［１０］研究認(rèn)為移植非優(yōu)質(zhì)胚胎比移植優(yōu)質(zhì)胚胎，妊娠率明顯下降；婦女≥３８ 歲移植單個(gè)胚胎與 ２ 個(gè)胚胎相比較，會(huì)明顯降低出生率；≤３５歲的婦女移植２個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎預(yù)測臨床結(jié)局較好；３６～３７歲婦女移植１個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚預(yù)測臨床結(jié)局較好。在本研究中，雖然移植１個(gè)胚胎的妊娠率較移植２個(gè)和３個(gè)胚胎者低，但并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。還需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

３　女方年齡對 Ｆ－ＥＴ 結(jié)局的影響　目前女方年齡越大卵子質(zhì)量越差已無爭議。母親年齡是影響累計(jì)妊娠率的主要因素。有研究［１０］認(rèn)為婦女年齡在 ２２～３３歲，３４～３７歲及３８～４５歲，優(yōu)質(zhì)胚胎率隨著年齡的增加而下降，在移植胚胎質(zhì)量相同的情況下，隨著年齡的增加妊娠率、復(fù)蘇率下降。但 Ｃｈｅｃｋ等［１１］研究認(rèn)為解凍胚胎移植２９歲與３５歲比較，種植率高，但妊娠率無差異。目前認(rèn)為高齡婦女妊娠率降低的主要原因是卵子質(zhì)量的改變，年齡與卵細(xì)胞染色體非整倍體發(fā)生率呈正相關(guān)，可能與高齡女性卵細(xì)胞線粒體、紡錘體老化和同源染色體不分離、姐妹染色單體的過早分離有關(guān)。本研究并未發(fā)現(xiàn)自然周期組與人工周期組間的平均年齡存在差異，但一部分患者因年齡偏大卵巢功能下降而選擇人工周期方案，還需要更多臨床病例的累積。