體外受精－胚胎移植（IVF-ET）治療中，多卵泡同步發育
促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）的降調節作用有效抑制了早發性LH峰，使周期取消率由15%～20%降為2%。
GnRH-a使用初期有“點火”效應（FSH和LH一過性升高），而后垂體進入降調狀態。
“點火”效應可能刺激卵泡長大導致卵巢囊腫形成，發生比例為10%～29%。個別情況下這種增大的卵泡可能發育成熟，曾有文獻報道對GnRH-a降調后形成的大卵泡進行穿刺取卵后受精移植。
此方法均為個案報道，至今共報道11例，其中僅4例妊娠。本文對我院嘗試此方法的6例患者的診治經過進行總結分析，以期為臨床決策提供依據。
資料及方法
一、研究對象
回顧性分析2013年1月至2021年9月在北京協和醫院輔助生殖中心接受早卵泡期GnRH-a減量降調節方案治療的患者資料。其中６例降調節后形成異常增大卵泡（≥2枚且直徑≥18mm卵泡)且伴有血清E2升高(E2734.00pmol/L)的患者，在評估卵泡數量、大小及E2水平，并獲得患者充分知情后，未經控制性卵巢刺激（COS）而直接扳機后穿刺取卵行IVF-ET。分析這６例患者的臨床及治療特點。
二、IVF-ET早卵泡期GnRH-a減量降調節方案
月經周期第２天，FSH升高(10U/L)和/或竇卵泡大小不均勻的患者選擇GnRH-a減量降調節方案。長效醋酸曲普瑞林(3.75mg/支,易普生,法國)1/5～1/2的劑量，肌肉注射，劑量的選擇根據患者的年齡、生殖激素水平及竇卵泡大小及數量綜合評定。分別于注射后14d和20d返診,抽血查生殖激素水平，同時經陰道超聲檢查了解卵泡情況。
使用GnRH-a后卵巢反應有以下3種情況:
(1) 穩定狀態：無E2水平的異常升高且無異常增大的卵泡，當生殖激素水平及卵泡大小符合降調節標準后開始COS；
(2) 出現增大的卵泡:卵巢中見直徑10mm的卵泡，則穿刺抽吸囊內液，降調節第20天或次日再次抽血查生殖激素及經陰道超聲評估降調節情況，符合降調節標準后開始COS；
(3) 出現異常增大的卵泡:卵巢中見≥2枚且直徑≥18mm的卵泡，同時伴有血清E2734.00pmol/L(200.00pg/ml),患者充分知情同意后當晚注射重組人絨毛膜促性腺激素(r-HCG)250μg(艾澤,Profasi,250μg/支,雪蘭諾,瑞士),扳機后36h～38h穿刺取卵，獲得成熟卵母細胞后繼續進行IVF-ET。若符合新鮮胚胎移植條件則行鮮胚移植，否則行凍融胚胎移植（FET）。移植后進行常規黃體支持治療。
三、觀察指標
研究期限內早卵泡期GnRH-a減量降調節患者一般情況；出現異常增大卵泡的患者的相關處理及妊娠結局。
結果
一、早卵泡期GnRH-a減量降調節后患者一般情況
2013年1月至2021年9月在北京協和醫院輔助生殖中心接受IVF-ET治療的患者中，采用早卵泡期GnRH-a減量降調節方案者共5887例。其中,841例因降調節期間形成增大的卵泡[平均直徑(12.16±5.37)mm]行穿刺抽吸囊內液；６例患者降調節后出現異常增大卵泡(≥2枚且直徑≥18mm)且伴有血清E2值升高(E2734.00pmol/L)，經患者充分知情同意后未經COS直接扳機后穿刺取卵。
二、早卵泡期GnRH-a減量降調節后出現異常增大卵泡患者的處理及妊娠結局
6例降調節過程中出現異常增大卵泡(2～7枚≥18mm卵泡)且伴有血清E2升高(2572.67～17616.00pmol/L)的患者，經征得患者同意，不經過COS而直接艾澤扳機后穿刺取卵，對取得的成熟卵母細胞進行IVF-ET，其中4例妊娠。
1. 患者基本情況:
年齡31～39歲;體質量指數(BMI)偏低,16.40～19.25kg/m2, 均值(17.94±0.87)kg/m2;不孕年限1.5～16年;IVF指征詳見表1。
2. 早卵泡期基礎資料及GnRH-a使用量: 6例患者基礎竇卵泡計數(AFC)、基礎激素水平各異，無特別的規律表現；GnRH-a的用量相近（表２）。
３．患者具體治療過程及結局：
第1例,首次注射GnRH-a后,20d時出現3枚直徑10mm卵泡,血清FSH9.17U/L、LH4.61U/L、E2458.93pmol/L、孕酮(P)1.94nmol/L;再次注射GnRH-a1.875mg,14d后經陰道超聲發現雙側卵巢共7枚直徑≥20mm大卵泡，E2值13675.08pmol/L。艾澤扳機36h后取卵，取卵當日雙側卵巢見7枚28～30mm卵泡,取出成熟卵母細胞3枚,IVF受精2枚。胚胎移植后11d血清E215145.91pmol/L、P127.20nmol/L、HCG130.93U/L。妊娠至41周順產一健康男嬰,身長50cm,體重3325g。
第2例,GnRH-a降調14d時出現2枚直徑≥20mm大卵泡,E2值4055.79pmol/L。艾澤扳機36h后取卵,獲得成熟卵母細胞1枚,IVF受精形成1枚受精卵,胚胎移植后11d血清E21956.48pmol/L、P127.20nmol/L、HCG145.66U/L。妊娠至足月40周,順產一健康女嬰,身長50cm,體重3850g。
第３例，GnRH-a降調14d時出現5枚直徑≥20mm大卵泡,E2值12101.90pmol/L。艾澤扳機36h后取卵,獲得成熟卵母細胞2枚,IVF受精2枚,因內膜薄取消移植,凍存卵裂期胚胎2枚。兩個月后復蘇移植，人工周期內膜準備后移植卵裂期胚胎2枚(8Ⅱ,8Ⅲ),移植后7d查血清E23235.14pmol/L、P127.20nmol/L、HCG70.70U/L。早孕期超聲提示宮內雙胎,妊娠23周時因胎膜早破流產。
第4例,GnRH-a降調14d時出現5枚直徑≥20mm大卵泡,E2值17616.0pmol/L。艾澤扳機36h后取卵,獲得成熟卵母細胞4枚,IVF受精形成4枚受精卵,新鮮胚胎移植2枚未孕，凍存D5囊胚1枚。人工周期內膜準備，移植凍融胚胎后受孕，血HCG陽性，但超聲未見孕囊樣回聲，HCG最終轉陰。
第５例，GnRH-a降調14d時出現3枚直徑≥20mm大卵泡,E2值2947.63pmol/L。艾澤扳機36h后取卵,獲得成熟卵母細胞1枚,卵胞漿內單精子注射(ICSI)受精，形成受精卵1枚(4Ⅲ),胚胎移植后11d檢查未孕。此后又重新開始兩新周期IVF治療，皆因胚胎質量差，未獲得可移植胚胎而放棄治療。
第６例，GnRH-a降調14d時出現3枚直徑≥20mm大卵泡,E2值2572.67pmol/L。艾澤扳機36h后取卵,獲得成熟卵母細胞2枚,IVF受精形成1枚受精卵(6Ⅳ),胚胎移植未孕。再次行常規COS后獲卵7枚,成熟卵4枚,IVF受精形成受精卵1枚(4IV),丟棄胚胎未移植。
６例患者扳機日激素水平及胚胎移植情況見表３。其中４例妊娠患者扳機日單卵泡E2平均值為2133.96pmol/L(1953.58～3523.20pmol/L),2例未妊娠者單卵泡E2平均值為920.03pmol/L(982.54pmol/L,857.56pmol/L)。4例妊娠患者單個卵泡對應的E2平均值最低為1953.58pmol/L(532.31pg/ml),因此粗略界定扳機日單卵泡對應的最低E2值1835.00pmol/L(500.00pg/ml)。
分析
Brown在1978年首次提出了FSH閾值的概念，
GnRH-a使用后少數患者會形成增大的卵泡，其中絕大多數形成１枚增大的卵泡，且卵泡直徑多數在10～15mm，同時伴有較低的血清E2值。可能是GnRH-a使垂體貯存的促性腺激素（Gn）迅速釋放刺激卵泡生長，而后GnRH-a長期占據受體抑制FSH、LH分泌，進而抑制卵巢分泌E2。目前認為GnRH-a使用后形成增大的卵泡提示卵巢低反應，是卵巢功能不良、妊娠率低的可靠預測指標。對這類患者多采取超聲引導下經陰道穿刺抽吸囊內液以消除不良影響，或直接取消周期。
1992年Parinaud等首次報道GnRH-a降調節后誘發的大卵泡經HCG扳機后可獲得成熟卵母細胞。至今全球報道的采用該治療方法的11例中僅４例妊娠。我中心采用該治療方法的６例中４例妊娠，回顧分析這些患者的臨床特點以期尋找選擇該治療方法的依據。６例患者BMI值偏低，均值(17.94±0.87)kg/m2，這一特點是否與經GnRH-a降調節治療后可獲得成熟卵母細胞有關有待更多的數據支持。
GnRH-a降調后出現大卵泡時首先評估大卵泡的數量。GnRH-a使用后多數情況誘發單個大卵泡形成。我們選擇的６例患者形成的大卵泡數最少為２枚，最多者７枚。獲卵數多是增加妊娠機會的必要因素，但非唯一因素。因此對于降調后形成大卵泡數越多的患者選擇此方案的可行性越大。既往報道的病例中，１例ＰCOS患者注射布舍瑞林后14ｄ發生卵巢過度刺激，每側卵巢各有20枚以上的大卵泡。Azem等報道1例使用GnRH-a后獲得19枚成熟卵母細胞，E2值為13498.26pmol/L,ICSI形成19枚受精卵。這2例報道中獲卵數多可能因這些卵泡的FSH閾值接近，多卵泡同步化生長。
其次，評估GnRH-a降調形成大卵泡后的血清E2水平。隨著卵泡的生長成熟，血清E2值逐漸升高，因此臨床中將血清E2值視為卵泡發育成熟的參考指標。在自然周期中，單卵泡發育成熟后血清E2值平均約1101.00pmol/L。本文中4例妊娠者GnRH-a降調后出現的大卵泡，單個卵泡對應的扳機日E2均值為2133.96pmol/L,甚至高于自然周期中的單個成熟卵泡E2平均值；２例未妊娠者單個大卵泡對應的扳機日E2均值為920.03pmol/L,低于自然周期的卵泡E2平均值，且這２例患者因卵巢功能差在隨后的IVF常規COS治療后都未能獲得可移植胚胎，最終放棄治療。這也從側面說明這２例患者采用GnRH-a降調后直接扳機取卵失敗不能排除與其自身卵巢功能差有關。GnRH-a使用后形成大卵泡同時伴有E2水平明顯升高者并不多見，E2水平明顯升高提示存在卵泡成熟的可能性。分析GnRH-a的“點火”效應促進卵泡成熟的可能原因有：（１）卵泡本身對Ｇｎ短期刺激的高敏性；（２）循環中的Ｇｎ未被完全抑制；（３）GnRH-a增加卵泡對循環中Ｇｎ的敏感性，盡管循環中FSH濃度低，但生物活性增強繼續刺激卵泡生長；（４）有研究發現卵巢中有GnRH-a受體的表達，因此推測GnRH-a可能直接作用于卵巢，對刺激卵泡生長及E2生成有調節作用。內源性ＧｎＲＨ或外源性GnRH-a可能通過自分泌、旁分泌作用與卵巢組織的受體結合刺激卵泡生長。胰島素樣生長因子Ⅱ和表皮生長因子影響卵巢細胞增殖，也參與這一調節。本文中未經COS直接穿刺取卵方案的患者E2水平升高后反饋抑制FSH，其中１例FSH0.10U/L,另外5例平均FSH0.65U/L。而此時垂體受到GnRH-a降調作用的影響無LH峰出現，LH均值為6.82U/L。
因早卵泡期GnRH-a降調節后對形成的大卵泡采用直接穿刺取卵的治療方法為另辟蹊徑的非常規治療方案，需謹慎抉擇。
首先，由于僅在GnRH-a降調后出現≥２枚直徑≥１８ｍｍ卵泡，同時伴有血清E2水平明顯升高的患者才可能考慮嘗試直接扳機取卵的方法，而臨床中較少出現這種情況；
其次，這種方法未經COS治療，可能面臨更大的取卵后無成熟卵母細胞甚至無卵母細胞的風險，治療前患者需充分知情，在患者理解支持的前提下方可嘗試使用該方案。受限于上述兩因素，至今嘗試該治療的樣本例數過少，無法進行統計分析，結果缺乏可靠性，希望以后能夠繼續嘗試進行更大樣本量的對照研究以期獲得可靠數據支持。
總之，早卵泡期GnRH-a減量降調節后若形成≥2個直徑≥18mm的卵泡,同時伴隨E2水平明顯升高，尤其單個大卵泡對應的E2平均值1835.00pmol/L(500.00pg/ml)時，不經COS而直接扳機后穿刺取卵IVF-ET的方法不失為一種選擇。盡管此為非常規治療方法，但也并非全無理論依據，若能夠選擇合適的病例有望增加成功妊娠的機會，一旦成功妊娠，則在極大簡化了治療流程的同時也節省了高額經濟支出，使患者獲益良多。
