子宮腺肌病（AD）它是一種以子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層生長(zhǎng)為特征的良性疾病，發(fā)病率為7%~23%，多發(fā)于育齡婦女。臨床表現(xiàn)包括痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、不孕和流產(chǎn)。

子宮腺肌病引起的生育能力下降可能與以下因素有關(guān)：子宮收縮異常、子宮內(nèi)膜容受性下降、蛻膜障礙、前列腺素和細(xì)胞因子水平異常、自由基過(guò)多和免疫細(xì)胞活化。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治療子宮腺肌病合并不孕癥患者的有效措施。本文將對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行治療。IVF-ET總結(jié)了妊娠結(jié)局的影響和優(yōu)化輔助妊娠策略。

01

子宮腺肌病是對(duì)的IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

2017年，子宮腺肌病患者519例，非腺肌病患者1535例。分析表明，每個(gè)移植周期的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率明顯低于非腺肌病患者，流產(chǎn)率明顯高于非腺肌病患者。

Maubon發(fā)現(xiàn)著床失敗與JZ帶厚度增加顯著相關(guān)：JZ帶平均厚度7mm與＞7mm臨床妊娠率分別為63%和26%，JZ最大厚度為10mm及＞10mm懷孕率分別為63%和14%。約15%的子宮腺肌病患者同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥。為了避免這種混合因素的干擾，一項(xiàng)回顧性研究將973名受試者根據(jù)不孕因素分為四組：子宮腺肌病組、子宮內(nèi)膜異位癥組、

結(jié)果表明，子宮腺肌病患者的臨床妊娠率為23.44%，子宮內(nèi)膜異位癥組為36.62%，子宮腺肌病組為22.72%，子宮腺肌病組為22.72%，子宮腺肌病組為22.72%，對(duì)照組為34.55%；四組流產(chǎn)率分別為：40%、14.62%、35%、13.04%；活產(chǎn)率分別為：12.5%、26.48%、11.36%、27.47%。子宮腺肌病是對(duì)的IVF-ET臨床妊娠率和活產(chǎn)率對(duì)每個(gè)移植周期都有不良影響，此外，腺肌病導(dǎo)致流產(chǎn)率增加。

不同類(lèi)型的子宮腺肌病對(duì)生育能力也有不同的影響。黃林等人回顧分析了188例子宮腺肌病患者的MRI圖像分類(lèi)和生育結(jié)果，發(fā)現(xiàn)外生和局部子宮腺肌病患者的生育預(yù)后相對(duì)較好，而內(nèi)生和彌漫性子宮腺肌病，特別是不對(duì)稱(chēng)的子宮腺肌病，對(duì)妊娠有很大的影響。目前還沒(méi)有就子宮腺肌病的分類(lèi)達(dá)成共識(shí)，進(jìn)一步完善超聲、MRI根據(jù)子宮腺肌病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)系統(tǒng)，量化子宮腺肌病的嚴(yán)重程度，有利于輔助生殖結(jié)局的早期診斷、個(gè)性化干預(yù)和預(yù)測(cè)。

子宮腺肌病可能與以下因素有關(guān)：子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶（JZ）結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致子宮收縮異常、子宮內(nèi)膜容受性下降、蛻膜障礙、前列腺素和細(xì)胞因子影響子宮收縮，導(dǎo)致精子運(yùn)輸障礙、自由基過(guò)多和免疫細(xì)胞活化，導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常。

02

子宮腺肌病合并不孕患者IVF-ET策略

子宮腺肌病患者接受IVF-ET治療前需要進(jìn)行綜合評(píng)估。影響妊娠因素的患者，如卵巢儲(chǔ)備功能良好、輸卵管梗阻不合并等，可以應(yīng)用GnRH-a3~6個(gè)月后試孕半年，如果試孕失敗，建議行。IVF-ET；建議卵巢儲(chǔ)備下降或其他不孕因素合并IVF-ET。Mijatovic研究表明，子宮腺肌病患者在應(yīng)用Gn之前接受了這些研究≥3個(gè)月長(zhǎng)效GnRH-a預(yù)處理后，受精率、著床率和臨床妊娠率均明顯提高。卵巢儲(chǔ)備功能下降、老齡化、（≥35歲的腺肌病患者，可采用GnRH拮抗劑、微刺激等非降調(diào)方案促排卵。GnRH-a能縮小子宮體積，改善子宮內(nèi)膜容受性。Niu發(fā)現(xiàn)凍胚移植前接受凍胚等。GnRH-a臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于對(duì)照組。

Park等等的研究也表明接受GnRH-a子宮腺肌病患者預(yù)處理IVF/ICSI臨床妊娠率高，在冷凍胚胎移植周期中GnRH-a預(yù)處理的好處更為明顯。對(duì)于排卵后子宮體積仍大于妊娠12周的腺肌病患者，建議采用排卵后子宮體積仍大于妊娠12周的方法GnRH-a3~6個(gè)月后，胚胎移植在子宮體積縮小后進(jìn)行解凍。對(duì)于接受拮抗劑和微刺激促排卵的患者，建議進(jìn)行冷凍胚胎移植。移植前至少應(yīng)用一個(gè)GnRH-a預(yù)處理。

Liang等發(fā)現(xiàn)LNG-IUS預(yù)處理組的著床率和臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組(32.1%)VS22.1%,P=0.005；44%VS33.5%,P=0.045）。宮內(nèi)置入LNG-IUS4周內(nèi)可觀察到子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的廣泛蛻膜化和腺上皮和腔上皮的萎縮。它可能與雌激素受體、類(lèi)固醇代謝酶、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子水平的變化有關(guān)。最近的研究表明LNG-IUS可能參與調(diào)節(jié)類(lèi)固醇激素的信號(hào)通路。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)LNG-IUS可減少雌激素受體α以及孕酮受體A的表達(dá)，抑制細(xì)胞增殖。輔助生殖技術(shù)輔助妊娠反復(fù)失敗的子宮腺肌病患者和凍融胚胎移植前的應(yīng)用GnRH-a3-6個(gè)月后子宮體積仍無(wú)明顯變化的腺肌病患者，可考慮保守手術(shù)，但子宮體積仍無(wú)明顯變化的腺肌病患者，≥40歲患者手術(shù)效益不明顯。高強(qiáng)度超聲聚焦和射頻技術(shù)也是治療子宮腺肌病的有效方法，但可能導(dǎo)致妊娠期子宮肌層薄弱和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，尚未作為子宮腺肌病患者的常規(guī)治療方法。宮腔鏡下囊性腺肌病變切除術(shù)或電凝術(shù)也有利于治療子宮腺肌病，但缺乏對(duì)其對(duì)生育能力的研究。

綜上所述，子宮腺肌病對(duì)IVF-ET結(jié)果有負(fù)面影響，臨床需要積極干預(yù)。在綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化的懷孕援助策略尤為重要。此外，子宮腺肌病影像學(xué)分型系統(tǒng)的建立和胚胎移植前LNG-IUS預(yù)處理及GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS需要深入研究預(yù)處理的應(yīng)用價(jià)值。