此癥屬于腦組織器質(zhì)性損傷，是會(huì)引致新生嬰兒夭折的嚴(yán)重疾病，誘因多數(shù)為產(chǎn)傷和缺氧。室管膜下腦室內(nèi)、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)和小腦等處，這些都是比較常見的出血部位。不僅病情嚴(yán)重，這種病癥的發(fā)生率也不低，死亡率較高。有幸存活的患兒也部分患有癲癇、腦癱或智能缺陷等神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。

1.產(chǎn)傷。在生產(chǎn)過程中，器械對(duì)孩子造成的損傷。容易發(fā)生產(chǎn)傷的多數(shù)為巨大兒和足月兒，孩子因?yàn)轭^部受到損傷而導(dǎo)致頭中血管破裂出血。

2.缺氧缺血。這類原因在早產(chǎn)的孩子中常常出現(xiàn)，且胎兒出生越早越容易發(fā)生，多數(shù)呈現(xiàn)為點(diǎn)狀出血，但出血量不多且較為分散。整個(gè)分娩前后及過程中都有因素會(huì)導(dǎo)致此狀況的出現(xiàn)，比如產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)中窒息、臍帶繞頸、產(chǎn)后窒息等。這類原因引發(fā)的出血部位常見于室管膜、蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)。

3.疾病。比如先天性顱內(nèi)血管畸形、全身出血性疾病，可致使發(fā)病或加重病情。

· 顱內(nèi)出血共同的臨床表現(xiàn)

患者多有中樞神經(jīng)亢奮或是抑制的表現(xiàn)，嚴(yán)重者剛出生時(shí)便體現(xiàn)出明顯異常，一般的在出生后兩到三天后表現(xiàn)出來(lái)，而個(gè)別如維生素K缺乏導(dǎo)致的在可能1至2個(gè)月后才出現(xiàn)癥狀。

1.興奮癥狀。孩子面容上可見頭圍增大和顱縫加寬、斜眼、眼睛凝視、眼球輕顫或上向轉(zhuǎn)眼出現(xiàn)困難；孩子精神上易焦躁、抽搐、過度興奮等。

2.抑制癥狀。癥狀主要有：面色蒼白或發(fā)青；瞳仁不同大小、對(duì)光反射遲鈍或消失；前囪隆起；呼吸節(jié)律變得不正常，時(shí)快時(shí)慢，甚至?xí)和＃患埩Φ停己蛽肀Х瓷浣档蜕踔料В换純壕裆贤庾R(shí)冷淡和嗜睡，甚至昏迷。

3.其他。貧血和黃疸等癥狀。

· 各部位出血的臨床特點(diǎn)

以上三種為顱內(nèi)出血的普遍臨床癥狀。而出血點(diǎn)的差別和水平的不等決定了不同的癥狀。下面列舉一些不同類型出血的臨床癥狀。

1.硬膜下出血

多見于嬰幼兒，且多由產(chǎn)傷引致。發(fā)生后幾小時(shí)內(nèi)會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)障礙和呼吸停止；亞急性的患兒，一般在1天后表現(xiàn)出抽搐、半身不遂或是眼斜向癱瘓側(cè)等特征；有部分癥狀在初期并不明顯，但在孩子出生幾個(gè)月后會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。

天幕上腦出血的癥狀為：一開始孩子有反應(yīng)過激、突發(fā)性高聲哭叫、兩眼凝視和抽搐等興奮行為。隨著病情逐漸加重，會(huì)有神經(jīng)抑制的表現(xiàn)。由于出血的起始點(diǎn)壓迫延腦，還會(huì)有感知障礙、肌張力降低、呼吸節(jié)律不齊、暫停甚至停止的癥狀。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

這在早產(chǎn)兒中發(fā)生率較高，且往往有窒息的病史。導(dǎo)致這種出血的原因可能是原發(fā)性出血，也可能是其他部位出血后，血液流入此部位繼發(fā)導(dǎo)致。橋靜脈是原發(fā)性出血的源頭，出生第二日常會(huì)發(fā)生間歇性抽搐，但預(yù)后較好。出血量小的患兒沒有癥狀，或是有反應(yīng)過激和肌張力低下的表現(xiàn)，往往能在7天內(nèi)康復(fù)。大量出血的孩子有明顯的抽搐癥狀，但期間神志清明。因?yàn)槟X干不會(huì)受此類出血的壓迫，所以預(yù)后較好。但出血量大者有病情加劇，甚至短期內(nèi)死亡的可能性。

3.腦實(shí)質(zhì)出血

早產(chǎn)兒易發(fā)此癥。主要原因是小靜脈栓塞導(dǎo)致毛細(xì)血管受壓加大，從而破裂出血。癥狀因出血程度不等而有所差異：腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血時(shí)沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)受損和神經(jīng)系統(tǒng)的遺留問題；有多個(gè)出血點(diǎn)的情況容易發(fā)生在胎齡小且體重輕的孩子身上，會(huì)表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)系統(tǒng)障礙；由血管異形引發(fā)的出血一般比較突然，預(yù)后情況受出血量、受壓程度等各方面因素影響。

4.腦室周圍及腦室內(nèi)出血

有窒息病史和早產(chǎn)兒的患病率較高。多數(shù)患兒在出生三天內(nèi)表現(xiàn)出病癥。常表現(xiàn)出驚跳反射消失、意識(shí)冷淡、呼吸暫停和肌張力低下等癥狀。大量出血的孩子有貧血和血壓不升的情況。病情嚴(yán)重的患兒有迅速惡化的危險(xiǎn)，可能在幾分鐘或幾小時(shí)陷入昏迷，發(fā)生抽搐、四肢肌張力低下、呼吸暫停、前囟飽滿、瞳孔對(duì)光反射消失等狀況。

IVH可分為以下四級(jí)

少數(shù)患者可能在中途病情好轉(zhuǎn)；一些患者的病情可平穩(wěn)下來(lái)，渡過了穩(wěn)定期后，新的癥狀會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)，幸存的患兒往往患有腦積水和一些神經(jīng)方面的后遺癥。

5.硬膜外出血

使用產(chǎn)鉗易發(fā)生此類損傷，同時(shí)還往往發(fā)生顱骨骨折。癥狀有顯見的顱內(nèi)壓加大，病情嚴(yán)重的患兒的腦干功能障礙日益嚴(yán)重，或有死亡的危險(xiǎn)。

6.小腦內(nèi)出血

胎齡小于八個(gè)月的產(chǎn)兒和體重極低的新生兒易發(fā)生此部位的出血，或有臀圍產(chǎn)的病史。此癥發(fā)病較快，還往往容易迅速惡化。癥狀通常在出生兩天內(nèi)顯現(xiàn)，主要有呼吸時(shí)不時(shí)的驟停、貧血、昏迷、腦干因受壓而發(fā)生癱瘓，最后可因呼吸衰竭而死亡。

當(dāng)孩子表現(xiàn)出以上的一些癥狀時(shí)，家長(zhǎng)都需注意孩子是否發(fā)生了顱內(nèi)出血的情況。特別是對(duì)于有相關(guān)病史或受過外傷，但并沒有表現(xiàn)出明顯顱內(nèi)感染癥狀的孩子，家長(zhǎng)更需要留心。為保險(xiǎn)起見，最好及時(shí)帶孩子就醫(yī)檢查。

· 檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）一般檢查。各種原因的出血都會(huì)有一過性蛋白尿、血糖含量高的癥狀。出血量大的患兒的血象會(huì)表現(xiàn)為：貧血、血紅蛋白、血小板、血細(xì)胞壓積下降。

（2）腦脊液檢查。

a.檢查結(jié)果呈均勻血性，且紅細(xì)胞皺縮，前期腦脊液中蛋白和紅細(xì)胞比例增加，有些患兒白細(xì)胞變多，后期腦脊液呈黃色，葡萄糖的比重減少。如此可判斷出血部位為蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)。

b.若結(jié)果非血性，就不能判斷是否為硬膜下和腦實(shí)質(zhì)出血，而且可能會(huì)導(dǎo)致腦疝。此時(shí)應(yīng)當(dāng)暫停進(jìn)行腰椎穿刺，考慮其他出血部位的可能性。

（3）硬膜下穿刺檢查。可確診幕上硬膜下的出血。穿刺后溢出半毫升以上的含有豐富蛋白質(zhì)的紅色或黃色液體就可判斷為硬膜下血腫。注意應(yīng)對(duì)前囪門的兩側(cè)都進(jìn)行穿刺，以檢查孩子是否兩邊都有硬膜下血腫。

（4）病因?qū)W檢查。了解病人的病史，結(jié)合他表現(xiàn)出的癥狀，分析他的血象和凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)明確出血部位及原因。

2.其他輔助檢查

（1）顱透照。可以用來(lái)檢查是否為硬膜下血腫、腦穿通畸形或腦積水。

（2）頭顱超聲。此方法是判斷腦室內(nèi)出血的首選。此方法易進(jìn)行、價(jià)格低且無(wú)損傷，體重極低的新生兒最好進(jìn)行此項(xiàng)檢查。頭顱超聲連續(xù)記錄發(fā)生時(shí)間、出血部位和嚴(yán)重程度的信息，為醫(yī)生的判斷提供了可靠依據(jù)。建議在出生后三天、七天、30天各查1次。

（3）顱腦CT。非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血首選此項(xiàng)檢查。CT是分析腦室內(nèi)出血的重要依據(jù)，憑此可精確分析出血位置、出血量的大小和是否有腦積水，也方便了預(yù)后工作的進(jìn)行。對(duì)于檢查腦實(shí)質(zhì)出血，上一項(xiàng)和此項(xiàng)措施都是不錯(cuò)的選擇，但對(duì)于硬膜下、后顱凹、SAH和一些腦實(shí)質(zhì)損害，CT檢查更有參考價(jià)值。但CT的缺陷是會(huì)讓孩子收到放射線的影響，所以不能像超聲那樣實(shí)時(shí)連續(xù)檢查。此外，CT在診斷后顱凹硬膜下和小腦出血方面并沒有突出的優(yōu)勢(shì)。

（4）頭顱X線攝片。適用于枕骨分離和顱骨骨折的診斷。

（5）經(jīng)顱腦阻抗法。主要用途有測(cè)定腦血流速度，探測(cè)顱內(nèi)積液和估量醫(yī)治成效。

（6）頭圍。監(jiān)管并檢測(cè)腦室體積變化適用此項(xiàng)。

（7）磁共振血管成像或腦血管造影。這兩項(xiàng)檢查能有效的診斷出血原因和病變位置，腦血管造影還能作為治療手段。

（8）腦電圖。檢測(cè)結(jié)果為出血側(cè)有局限性慢波灶即說(shuō)明有腦出血。

· 診斷

（1）腰椎穿刺損傷。腦脊液呈血性是此癥的癥狀之一，但它同時(shí)也是蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)出血的早期特征，以及腰椎穿刺損傷的癥狀，需鑒別開來(lái)。

（2）細(xì)菌性腦膜炎。腦脊液呈黃色、長(zhǎng)期性（數(shù)周到數(shù)月）糖量下降（30mg/dl至10mg/dl）和血液中紅細(xì)胞和蛋白比例上升都是非急性腦室內(nèi)出血的癥狀。出血可能會(huì)對(duì)葡萄糖向腦脊液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制造成損傷，從而導(dǎo)致腦脊液中糖量下降。出血會(huì)影響到葡萄糖向腦脊液的正常轉(zhuǎn)運(yùn)，從而可能導(dǎo)致腦脊液的糖量降低。如果腦脊液糖度降低同時(shí)，伴有淋巴細(xì)胞和蛋白增多的現(xiàn)象，就很難與細(xì)菌性腦膜炎相互鑒別。

（3）缺氧的鑒別。腦性缺氧的癥狀有呼吸不規(guī)則或暫停；肺性缺氧的特征主要是呼吸節(jié)奏快、鼻翼煽動(dòng)和三凹征，供氧后哭叫和青紫癥狀緩解；心性缺氧的癥狀為呼吸加深，供氧后青紫也無(wú)緩解。

（4）抽搐病因鑒別。抽搐的原因有許多，例如缺鈣、低糖、低鎂血癥、窒息缺氧后腦水腫、顱內(nèi)畸形、膽紅素腦病等，需要仔細(xì)辨別。

（5）肌張力低下。21三體綜合征、MG、先天性肌張力不全癥、心型、肌型糖原累積癥等有肌張力低下的表現(xiàn)，應(yīng)區(qū)別開來(lái)。

1.加強(qiáng)護(hù)理

保持安靜，避免孩子哭鬧導(dǎo)致病情加重。姿勢(shì)宜平躺或右臥，頭肩稍稍墊高，約15——30度即可。若患兒有嘔吐的癥狀，則應(yīng)保持平躺。注意保暖，體溫穩(wěn)定在35.5～36.5℃為佳。出生時(shí)就有明顯癥狀者，應(yīng)當(dāng)推遲哺乳，發(fā)生嘔吐則適宜插胃管喂食。呼吸保持順暢，并控制好輸液量。

2.抗驚厥

及時(shí)使用有助于止血。可以采用一種藥物加量治療，也可以混合使用兩種不同的藥物。用藥過程中需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物血濃度，當(dāng)孩子不再驚厥并平穩(wěn)下來(lái)后就可以停藥了。常用的藥物有：

（1）苯巴比妥：采用肌內(nèi)或靜脈注射，隨著抽搐癥狀的好轉(zhuǎn)，服用劑量一般會(huì)逐漸減少。 

（2）地西泮：對(duì)治療患兒持續(xù)抽搐有很好療效。采用靜脈注射，特點(diǎn)是可重復(fù)利用，如有需要一天能用3-4次。

3.降低顱內(nèi)壓

（1）腎上腺皮質(zhì)激素：顱內(nèi)高壓者使用有緩解腦水腫的功效。常用藥為德沙美松，一般在2天內(nèi)使用，2天后隨病情減量或停用。

（2）20%甘露醇：適用于晚期發(fā)生了腦疝、瞳孔不等、呼吸不規(guī)則和雙吸氣癥狀的患者。可采用靜脈推注或快速靜脈輸注。

（3）控制輸液量：做好控制，隨電解質(zhì)、體重等各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整用量。

4.控制出血

（2）維生素K：采用肌內(nèi)注射，一天一次，持續(xù)3天。或使用止血敏、卡巴克絡(luò)和立止血等藥物。

（3）輸新鮮血漿或全血：每日輸血量有限制，一般10～20mg/kg一天。

（4）維生素C：讓血管變得通透，能幫助止血。

5.維持正常腦灌注

大量腦室內(nèi)出血時(shí)，無(wú)需太過積極地治療，不然會(huì)加重病情。收縮壓低于6.67kPa時(shí)，采用靜滴，起初小量滴注，后逐漸增加劑量。

6.腦代謝激活劑

（1）尼可林：50毫升的5%～10%葡萄糖液中混入100～125mg尼可林，一天一次。出生第二天后使用，十天到一周為1療程，癥狀好轉(zhuǎn)后可停用。

（2）腦蛋白水解物：稀釋后靜脈滴注，或肌內(nèi)注射，一天一次，10～14天一療程，可用2～3療程。

（3）吡拉西坦：恢復(fù)期適用此藥，持續(xù)三個(gè)月。

（4）其他：細(xì)胞色素C、ATP、輔酶A等。

7.腦硬膜穿刺和外科治療 

是否需要此項(xiàng)治療措施要考慮這樣幾個(gè)方面：出血源點(diǎn)的大小、有無(wú)腦疝、顱內(nèi)壓變化等臨床表現(xiàn)等。當(dāng)患兒硬膜下出血同時(shí)中線移位，或病情惡化且有顳葉鉤回疝時(shí)，都需要及時(shí)采取措施。出血部位在硬膜下但沒有明顯表現(xiàn)的孩子不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，需仔細(xì)觀察。

8.高壓氧治療 

遵醫(yī)囑進(jìn)高壓氧艙治療，一天一次。可接連治療五至十次，病情好轉(zhuǎn)和腦水腫消失后可停止。

9.預(yù)防出血后腦積水 

（1）腰椎穿刺放腦脊液：連續(xù)進(jìn)行以抽出血性腦脊液，待癥狀平穩(wěn)后，1至2天一次。

（2）纖溶藥物。嘗試用來(lái)預(yù)防出血后腦積水，但效果仍待考證。

（3）腦室穿刺引流：此方法施用7天后停止，若頭圍仍然加大，再嘗試采用腦積水分流術(shù)。

1.加強(qiáng)圍產(chǎn)期保養(yǎng)和檢查。通過檢查早些注意到高危妊娠，預(yù)防早產(chǎn)和宮內(nèi)窘迫，以此減少難產(chǎn)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可用藥物來(lái)推遲分娩。

2.預(yù)防因醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致出血。產(chǎn)前雙方做好溝通，分娩后要及時(shí)地進(jìn)行窒息復(fù)蘇。

3.生產(chǎn)中做好防護(hù)。要對(duì)胎兒做好實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，如果情況必要，可選擇剖腹產(chǎn)。

4.預(yù)防腦中血流紊亂。補(bǔ)液需注意用量和速度，同時(shí)不要使用高滲液體，以防腦血流過高。

5.使用維生素K。糾正凝血異常，可應(yīng)用維生素K等藥物。在產(chǎn)前適當(dāng)使用迦地那和凝血維生素還有抑制出血傾向的作用。

6.預(yù)防性用藥。比如迦地那、消炎痛、酚磺乙胺、尼莫地平等，但其有效性還待考證。

7.積極預(yù)防接種。新生兒抵抗力較低，父母要及時(shí)為孩子做好接種工作，預(yù)防疾病感染。

8.對(duì)新生兒的防護(hù)。若孩子是母乳喂養(yǎng)，那母親應(yīng)該多吃些綠色蔬菜；若孩子常常腹瀉，可在醫(yī)囑下服用抗菌素；患有嬰兒肝炎、阻塞性黃疸，那應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充甲萘氫醌。