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5 月 28 日是「國際經期衛生日」，該紀念日由是一家總部位于德國柏林的 NGO 組織 WASH （Water, and ，水源、公共和個人）于 2014 發起，希望能夠借此引起公眾對于月經、月經健康、月經衛生等議題的重視。
月經之于女性，就像空氣之于人類，稅收之于國家一樣理所當然。
而在 2019 年時，由英國的性與繁殖健康委員會（ FRSH ）發布的「聯合激素避孕指南」掀起了一場討論：對于女性而言，月經真的是必須的嗎？
這份指南提到：服用短效避孕藥時，七天的停藥并沒有健康益處。女性可以安全地縮短（甚至省略）停藥期從而避免每個月的流血、痙攣，甚至其他癥狀。
中國的社交媒體上，年輕人們從中簡單地提煉出了四個與自己的生活息息相關的字：「告別月經」。
對健康而言，月經是不是必須的？
一位普通女性的一生中大約有 2,500 天處于經期， 也就是，差不多有將近七年得時時刻刻戴著衛生巾，擔心側漏，還得管理月經帶來的疼痛和不適。
據生殖學家們考證，可以稱之為月經的規律性流血并非自古就有，它至少要到女人們不再一個接一個的懷孕之后才可能出現。
當生育的孩子少了，幾次生育之間有了遠超過哺乳期的漫長間隔，月經的形成才算有了物質基礎。
在很多文化中，月經對于女性的健康是神圣的，但同時，它又是污穢的，被經血玷污導致的后果從讓酒和牛奶變酸到讓家族甚至種族的運勢變差。
「月經是在今天留下印記的最突出的人類學禁忌之一?！?/p>
這句話是《英國醫學雜志》上一篇書評的開場。那篇書評寫給一本書，名叫：「月經過時了嗎？」
那本驚世駭俗的書的西班牙文第一版面世于 1999 年，作者是著名的巴西生殖專家寇廷諾（ M. ）。
寇廷諾是第四屆子宮內膜異位癥世界大會主席，對于這種會造成嚴重痛經的婦科病，寇廷諾是世界上最早找到治療方法的專家之一；他是最早倡導把炔諾孕酮引入避孕藥的生殖專家，而這種被他倡議的成分目前已經成為了避孕藥的主要成分之一；他還是棉酚的發明人，這種新成分目前正被廣泛嘗試用于男性避孕藥……
在這本驚世駭俗的書里，寇廷諾理性地討論了月經的利與弊、得與失。
1. 月經真的能排毒嗎？
《月經過時了嗎？》答：
這是大約上世紀 90 年代被提出的一個觀點。一位在哈佛大學學過政治哲學，在加州大學伯克利分校學過物理，并在華盛頓大學學過數學的進化生物學家 提出了這個月經排毒論。
根據這個理論，月經時的流血有助于女性把精子帶來的毒素排出體外。
然而，在觀察到非洲的多貢人每年高頻性生活，卻只有四次月經的狀況后，密歇根大學的人類學教授 對 的學說提出了反對，畢竟，更多的精子為多貢人帶來了更多的毒素，卻并沒有導致更多的月經。
2. 月經讓女性不容易罹患心血管疾病——數據顯示，育齡女性發生心血管疾病的風險要低于男性，而絕經期后則不再擁有這種優勢。
《月經過時了嗎？》答：
不是每月一次的流血，而是雌激素在這個問題上起到了作用。
3. 一些女性認為，要在每個月的月經開始后，她們才能感到放松。
《月經過時了嗎？》答：
這是因為月經的到來終于結束了經前綜合癥。
而月經的弊端，經前綜合癥與歇斯底里、痛經……以及，對月經不規律的恐懼，在很多文化中，不規律的月經都被認為是病態——「雖然有時候確實如此，但不規律的月經往往只是疾病的表現、結果而非病因」。
順理成章地，在那本書里，寇廷諾宣布：
對健康而言，規律的月經顯然不是必須的。
女性的月經周期從卵泡的生長開始，卵泡成熟后破裂，卵子排出，剩余部分則形成黃體。
黃體分泌雌激素和孕激素，子宮內膜不再變厚，整個生殖系統進入半停工狀態，為受精卵著床做準備。
如果卵子沒有受精，黃體的壽命只有兩周，兩周后黃體萎縮，雌激素孕激素水平下降，子宮內膜脫落，這就開始了月經。
而口服避孕藥的作用便是模擬黃體分泌的雌激素和孕激素，在一個周期的剛剛開始便欺騙整個生殖系統說：卵子已經排出。
于是，卵泡不再發育，整個生殖系統處于半停工狀態，沉默地等待著一顆并不存在的受精卵。
不再有排卵，也就不再有懷孕，也可以不再有月經。
而一旦這種「偽造」的黃體分泌物不再繼續供應，整個系統可以很快地從暫停狀態重新進入運行狀態，卵泡重新開始長大，子宮內膜開始增厚……
就如同一場懷孕過后，卵子工廠的生產能力并不會受到影響。
從一定意義上，月經是女性身上與生殖有關的附件運行時的產物，將那套附件剝離，（比如進行子宮或是子宮內膜切除手術），或者用巧妙的手段抑制其運行，并不會對除生殖功能之外的健康產生其他的影響。
甚至，口服避孕藥還會降低卵巢癌與子宮內膜癌的發生率。
除非控制自己的生殖系統，
否則沒有女人是完全自由的
連續服 84 天，讓月經變季經的口服避孕藥 （每季）
我們很難想象一本批評月經的書會出現在中國，因為，中國實在是一個極其注重月經規律的國家。
一年前，當我們咨詢一些專家，為什么中國的計劃生育選擇了宮內節育器而非成本同樣不高，手術更容易的皮下埋植——在手臂上植入可以緩釋激素的避孕針？
有人告訴我，中國的文化無法接受皮下埋植帶來的突破性出血或是閉經，人們會認為，沒有規律的月經是病了。
目前，中國是全球重要的皮下埋植避孕針生產國，但這些產品大多銷往非洲和東南亞，那里的人不那么看重規律的月經。
在西方，女人們更希望追求的，不是自然的規律，而是「自由」。
身為一個女性，大約在 15～50 歲的漫長的幾十年中，懷孕與生育是一項神圣的天賦能力，也是一個巨大的「弱點」。
避孕藥發明時，女人們的口號是：「讓女性也可以像男人一樣隨時地享受性愛，無需因害怕懷孕而深思熟慮，或者行事時手忙腳亂，不會在過程中損失任何歡愉，又可以讓受孕能力不受任何影響，日后依然可以生兒育女?！?/p>
而承認月經不是健康的必要條件，則暗含著將女性與生殖更徹底地剝離，實現女人對自身更徹底的控制。
在《月經過時了嗎？》的結尾，寇廷諾引用了那位在避孕藥的發明中做出過突出貢獻的女性主義者桑格的話：「除非控制自己的生殖系統，否則，沒有女人是完全自由的。」
2000 年，寇廷諾的書和那個驚世駭俗的理論出版了它的英文版，并在英語世界里廣被討論，就在那一年，一種新型的含激素的宮內節育器拿到了美國 FDA 的批準。
放置后，這種新型的節育環可以緩釋合成孕激素，起效時間有五年。很快，使用者就會發現這種功效標注「避孕」和「治療月經過多」的節育環的另一個「副作用」——閉經。
臨床數據顯示，大約 20% 左右的使用者在放置這種節育環后發生了閉經，大量使用這種節育環的婦女在網絡上表達她們「自由」后的幸福，「沒有焦躁，沒有疼痛，沒有，月經」……
2015 年去看病，被醫生問到「上次月經什么時候」，女作家 Alana 驕傲地回答：「2012 年 5 月」，那是她戴上激素節育環后的最后一次月經。
在給《大西洋月刊》的文章中，這位女作家寫到：「避孕藥只是女性控制自己身體的開始，它所要控制的，不僅是懷孕，還包括，月經?！?/p>
如果說西方的激素避孕運動有高潮點，用這類方法去控制月經，肯定該算一個。
避孕藥的產生，孕育于西方女權運動崛起的大背景之中，在當年避孕藥創業項目的鐵三角團隊中，科學家平克斯負責研發；而虔誠的基督徒洛克專責 PR ，而女權斗士桑格負責融資，參與者中還包含首位獲得麻省理工學院科學學位的女畢業生。
盡管第一枚避孕藥被它的發明者使用「生育控制」進行了精心地包裝，他們說，這種藥丸可以控制生育，進而緩解全球的人口危機，它改變命運、改善文化，解決饑餓、貧困和過度擁擠等各類世界性難題。
然而，人們永遠不會忘記：第一個生產避孕藥的西爾藥廠為開處方的醫生們準備的經典禮物是一個精致的鍍金塑料鎮紙，鎮紙前面是個赤裸而豐滿的立體女人，她的頭向上仰起，雙手正從一副沉重的枷鎖中掙脫出來，鎮紙的后面印著「無拘無束」。
而對于月經，新世紀的女性們是從來不會避諱的。
到了美國的第一款可以連續服用 84 天，把月經變成季經的口服避孕藥 （每季）上市時，一年只需四次月經，成了廣告里主打的賣點。
女權主義學者勞拉. 馬莫（Laura Mamo）在一篇文章中認為，避孕藥已經成為了藥店里代表「生活方式」的藥物中最成功的一種。這些藥物中的其他成員，比如，那些治療禿頭、睡眠困難、體重增多、甚至，性能力（或僅僅是表現）的藥物。
馬莫認為，這些藥物的出現與我們的消費時代相伴，它們不是用于治療嚴重的疾病， 相反，他們治療或預防的通常是被稱為「問題」的各種溫和癥狀。
服用藥物的主要目的不僅為了解決問題，還為了提高個人的生活體驗。
選擇一種避孕方式，
就是選擇了一種生活方式
優思悅（ YAZ ）的廣告
利用藥具或是手術去改變，甚至擺脫「討厭」的月經，這是一個過于激進的想法。對于那些向月經開戰的生活方式藥具們，馬莫的一位同事，曾在《美國公共衛生雜志》上表達過自己的擔憂：「近幾年，營銷決策而非科學創新指導了避孕產品的開發和定位……」
的確，即使月經跟健康無關，暢想擺脫月經的時候，安全性問題仍然是首要大事，譬如那些方法中被認為是最方便可逆的避孕藥，它是安全的嗎？
對于每月間隔一周的傳統方法服用口服避孕藥的安全性，早期的大量跟蹤研究早已證實了避孕藥具有良好的避孕效果，且停藥后對女性生殖能力并沒有影響。
1999 年，一項對 4.6 萬長期服用口服避孕藥的英國女性進行的 25 年追蹤研究結果發表在《英國醫學雜志》上，這項研究證實了避孕藥的避孕效果良好，停藥后有能力盡快健康懷孕生子，且在這些超過十年的使用者身上，腫瘤、中風及其他大家之前擔憂的疾病，發病率并沒有什么變化。
這項結果的公布被認為「消除了口服避孕藥長期安全性方面的恐慌」?？紤]到當年那些女性使用的是激素含量更高的早期避孕藥，今天的避孕藥安全性可能會更好。
在避孕藥出現后六十多年的時間里，一大批關于那藥片兒安全性的研究結果出現。
因為抑制排卵讓卵巢得到了休息，口服短效避孕藥有助于降低卵巢癌與子宮內膜癌的發病率，且女性卵巢癌的發病風險會隨服用避孕藥時間的增長而降低，停服后這種保護仍能維持很長時間。
對于人們曾經非常擔心的乳腺癌，最近的大規模研究是在 2017 年，那是《新英格蘭醫學雜志》上的一篇針對 180 萬女性進行了 11 年隨訪的研究。
研究證明：目前或近期采取當代激素避孕的女性患乳腺癌的風險高于從未使用過激素避孕的女性, 但風險增加的絕對值很小，大約相當于每 7690 名使用口服避孕藥 1 年的女性中額外出現約 1 例乳腺癌。
在這項文章的結尾，作者也很謹慎地提到了該如何理解這種「非常小的風險」——「這種風險應當與激素避孕帶來的重大獲益相權衡，這些獲益包括良好的避孕效果和降低卵巢癌、子宮內膜癌的風險，或許還可以降低結直腸癌的風險?！?/p>
那個研究結果發表之后，美國乳腺癌網的創立者，腫瘤學家 Weiss 在那個著名的乳腺癌網站中寫道：「無論您決定使用哪種類型的避孕措施，如果有任何疑問，請詢問您的醫生。節育是一個重要的選擇。安全比抱歉好，你有選擇權?！?/p>
不會影響生殖能力，也不會致癌，甚至會減少某些婦科腫瘤的發生率，口服短效避孕藥的主要風險被鎖定在了靜脈血栓。
對英國 50 萬女性的大規模調查發現，在未懷孕也未服用口服避孕藥的育齡女性中，靜脈血栓的發生率大約為每年每萬人 1 例，而在孕婦中，這個幾率大約是每年每萬人 6 例，在長期服用口服避孕藥的人群中，這個幾率為每年每萬人 3 例。
然而，另有研究表明，口服短效避孕藥對血栓幾率的提升也許并非對所有人都有效，一項關于女性中風的研究表明，只有在 35 歲以上且吸煙的女性中，可以觀察到因口服短效避孕藥造成的中風概率上升，而其他人群中，服藥組和未服藥組的中風概率差別不大。
然而，沒有間隔期地連續服用口服避孕藥，安全性究竟會如何？
約翰霍普金斯醫院婦產科醫生，也是約翰霍普金斯（大學）女性中心的計劃生育醫生 告訴我們：
「計劃生育專家們普遍認為，口服短效避孕藥時，每月的間隔不是必須的，也不是有益的。
且有研究表明，在 7 天無激素間隔（即停藥）期間，一些女性會恢復卵巢卵泡活動。如果她們在間隔期前后遲服或是漏服了避孕藥，可能會在那個月里經歷一次排卵，從而面臨懷孕的風險。因此，有人認為將停藥時間縮短至 4 天或完全省略可以降低逃避排卵的風險。」
在美國，每季上市后；2007 年，一種可以連續服用 365 天的口服避孕藥 也通過了 FDA 的審批，正式上市。
從數據上看，延長周期的避孕藥的處方數量是遠低于標準周期藥物的。
不過，處方模式可能無法反映實際使用情況，「一些女性可能會開一個標準的周期性的避孕藥，但跳過安慰劑周，選擇連續服用。這是完全合適的超說明書使用」， 提到，「最近一項研究發現，與服用標準周期的女性相比，服用延長周期藥物的女性有更高的滿意度和依從性，也少了很多月經出血」。
在中國女性中，有沒有無間隔地連續服用避孕藥的數據呢？
「沒有，中國口服避孕藥吃的人少……」吳尚純這樣回答我們。吳尚純是中華醫學會計劃生育專業學會委員，也是避孕研究的國家隊——國家人口計生委科研所的研究員。
在中國，主要的避孕方法是節育環，它們大多不含激素，通常也不會改變月經的規律性，人們只需要單純有效的獲得某種可逆的避孕功能。
從每個個體來看，中國的女性對口服短效避孕藥的使用更加謹慎，但從管理政策上看，這里的口服避孕藥卻更易獲得。
在英國，口服短效避孕藥幾乎全是處方藥；在美國，只有 6 個州，只需藥師開具的處方就可以購買避孕藥，其他的州，女性需要有由家庭醫生、婦科醫生或是助產士、護士開具的處方，才能得到短效避孕藥。
開具避孕藥處方的診斷很簡單， 認為：「只需要測量血壓和咨詢病史，當然，最重要的是確認服用者未懷孕」。
在中國，婦科醫生們通常認為，35 歲以上吸煙者或 40 歲以上的非吸煙女性不建議以口服避孕藥作為避孕方法。
「很多人吃避孕藥之前并不會來醫院咨詢醫生，但遇到前來就診的，開具處方前，我們會排除肝臟方面及血脂代謝方面的問題」，瑞金醫院的婦科醫生許嘯聲告訴我們，「一個很重要的問題是隨訪，我們一般都會要求就診者半年或者一年進行一次隨訪。」
「我們沒有家庭醫生」，而在西方，家庭醫生會向女性提供從避孕方法咨詢，到開具處方，以及后續跟進的一系列醫療服務，吳尚純說。
一位生活在英國的朋友向我提到她第一次找到家庭醫生開具避孕藥處方時，對方告訴她，這種藥，嚴格按照說明書服用 7 年是沒有問題的，只需要每隔半年到一年進行規律的體檢——那一年，她 33 歲。
避孕是女性在漫長的一生中都要要嚴肅對待的問題，選擇一種避孕方式，就是選擇了一種生活方式，沒有完美的避孕方法，避孕套的失敗率相對較高，短效避孕藥和節育環的選擇需要咨詢專業的建議，但在甚至將緊急避孕藥和人流被大量當成避孕方法的國度，我們的路還很長。
參考文獻：
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本文首發于 2019 年 1 月 31 日
撰文：李珊珊
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